자신의 건강을 행복의 1순위로 생각하는 나건강씨는 정기적으로 건강검진을 받고, 상해보험 등 각종 보험에도 가입을 해 두었습니다. 나건강씨는 올해 초 종합건강검진을 위해 ○○병원을 방문하였고, 건강검진센터에서 전신마취제를 투여받고 수면내시경 검사를 받기 위해 대기하고 있었습니다. 그런데 전신마취제를 투여받은지 5분만에 나건강씨는 호흡곤란으로 의식불명 상태에 빠져 결국 사망하고 말았습니다.

나건강씨의 부인과 자녀들이 나건강씨가 가입한 상해보험의 보험금을 청구하려고 하자 보험사는 보험약관에 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 해 생기는 손해는 보상하지 않는다’는 면책조항을 들어 수면내시경은 ‘그 밖의 의료처치’에 해당한다며 보험금 지급을 거부하였습니다.

나건강씨의 가족들은 상해보험금을 받을 수 없는 것일까요?

보험약관을 자세히 보면, 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 경우, 즉, 면책조항이 규정되어 있는 경우가 많이 있습니다. 면책조항은 보험회사에 이익이 되기도 하지만, 궁극적으로는 보험회사가 과도한 위험을 부담하는 것을 방지하고, 재정적으로 안정되도록 하는 것이 전체 보험가입자들의 이익에 부합한다는 정책적 배려도 있습니다.

이 사례에서 해당 보험회사는 보험금 지급을 거절하면서, “보험약관의 '그 밖의 의료처치'는 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적 · 내과적 의료처치를 의미하며 전신마취 과정이 필수적으로 수반되는 수면내시경 검사는 그 위험성에 비추어 볼 때 의료처치'에 해당한다.”고 주장했습니다.

이에 대해, 대법원은 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고자 하는 면책조항의 유효성을 인정하지만, 신체의 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 순수한 건강검진 목적의 의료처치에 기하여 발생한 상해는 이 상해보험의 면책조항의 대상이 아니라고 해석하는 것이 타당하다고 판시하였습니다(대법원 2013.6.28, 선고, 2013다22058, 판결).

따라서 나건강씨가 수면내시경 검사를 위한 전신마취제 투여라는 의료처치 과정에서 사망하였지만, 이는 보험금 지급 면책 사유에 해당하지 않으므로, 가족들은 보험금 지급을 청구할 수 있습니다.
평결일 : 2014년 12월 22일

* 위의 내용은 평결일을 기준으로 작성된 것으로 현행 법령 및 판례의 내용과 다를 수 있습니다.